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未分类 4月 19, 2021 No Comments

心脏骤停,并不意味着一颗正常工作的心脏就突然不跳了。其实绝大多数情况下,临床“心脏骤停”的患者(除了“心跳停搏”)以外,心脏仍然在以某种不正常的方式跳动。只不过跳动的方式决定了它们可能没办法维持正常的工作状态。

心室颤动(Ventribsp; fibriltion,VF)和无脉性室性心动过速(pulseless ventribsp; tachycardia,VT)是仅有的两种可以通过电击扭转的异常心脏骤停——即可电击心率。而无脉性电活动(pulseless electribsp; activity,PEA)和心跳停博(asystole,ASY)则属于不可电击心率。

这四种异常心率,在临床症状表现上基本完全一致,但就和分类区别一样,心室颤动和无脉性室性心动过速可以通过电除颤扭转,但另外两个则需要通过血管活性药物和阿托品等,并且继续胸外按压以扭转。

区分这两类治疗方案完全不同但表现症状完全一致的心脏骤停,是抢救心脏骤停患者的关键所在。而唯一能够区分它们的,则是心电监护仪。

周军的补充医嘱非常及时,如果没有确认波形而直接电除颤,那很有可能让已经很糟糕的情况变得更糟——错误使用电除颤,可能会进一步损害已经受到损害的心肌,并且最终导致患者复率失败从而死亡。当然,孙立恩是知道患者室颤的。但周军又没有状态栏,他又有些担心孙立恩的判断可能出现问题,这才赶紧过来接手。

心电监护仪下,室颤波形显示的非常明显——王宝国的心电图中,QRS波群和T波完全消失,取而代之的是形态和大小不等,而且毫无规律的高频率颤动波。与此同时,面部青紫和监护仪上显示为?/?的血压指示也进一步说明,患者体内并不存在血压。

除颤复率的事情有其他医护人员负责,孙立恩从担架床上跳了下来,然后一把接过了护士递来的喉镜,转身站到了王宝国的头顶处,向后扬起了他的下颌,随后开始进行插管。光凭借30:2的频率进行胸外按压以及人工呼吸,是不足以彻底扭转室颤的。对于心脏骤停的患者来说,保持气道开放乃至进行插管进行机械通气是非常重要的治疗内容。它的重要性,甚至和保持高效率的胸外按压是同一等级的。

在患者接受胸外按压的同时进行插管是一项非常高难度的工作,如何在上下起伏的口腔深处找到声门,并且准确插入气管——这个工作的难度不言而喻。孙立恩插管的经验并不算特别丰富,但今天的他仿佛曹严华医生附体了一样。仅仅十秒钟的功夫,他就顺利完成了插管,并且还迅速调整好了呼吸机的参数。与此同时,电除颤仪也被拉到了一旁开始进行充电。

接手做胸外按压的医生又换了一位。按照四院的经验,只要人手足够,那就应该每隔两分钟更换一次进行胸外按压的医生。这玩意是重体力活,一般来说,超过两分钟,按压的力度和频率就会开始下降。而不达标的胸外按压是起不到人工维持循环的作用的。

“110焦,闪开!”四院的急诊室在两个月前进行了一次彻底的设备更新。除颤仪从原来的单项波除颤仪全部升级为双向波,新的除颤仪价格贵了五倍不止。但由于除颤时能够延长心肌电位时程,所以能够以远低于单项波除颤仪的能量进行复率,而且成功率很高。

操作除颤仪的是曹严华医生,他本来是想过来帮忙插管的,但看到孙立恩一次成功后,他毫不犹豫的就接过了护士手里的除颤板。现在不是夸奖孙立恩插管水平高的时候,尽快完成除颤比什么都重要。

一块涂抹好了导电凝胶的除颤板被放在了王宝国的右前臂锁骨处,另一块除颤板则被放到了王宝国的心尖位置。在确定所有人都和患者以及担架床没有接触后,曹严华医生毫不犹豫的按下了按钮。

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“室颤波形,继续!”孙立恩瞥了一眼监护仪,果然还是室颤波形。他窜到床旁,开始了新一轮的胸外按压。王宝国头上的提示说的很明白,还有五次除颤才能成功复率,并且也没有出现“食道异物”或者“右支气管异物”之类的插管失误提示。而在多次复率的过程中,胸外按压必须一直持续下去。一想到这里,他就觉着有点庆幸——多亏已经完成了插管和机械通气,要不然还得分一个人去给王宝国捏皮球。

四院抢救室的医生数量现在严重不足,而整个抢救室中几乎所有能动的医生都放下了手里的工作,很自觉地过来准备接手胸外按压。而周军则在指挥着护士给王宝国持续使用药物,“肾上腺素一毫克,静脉推注!”

第一次除颤后两分钟——也就是孙立恩又坚持了两百四十次按压后,第二次除颤开始了。然而除颤仍然无效,王宝国依旧保持着VF心率。

“血管加压素四十单位,静脉推注!”周军面色不变,开始调整了用药方案。利多卡因理论上能够降低室颤阈值,但在临床上效果却不尽如人意,因此在今年的指南上,利多卡因的地位有所下降,胺碘酮成功上位进入一线用药方案。如果第二次除颤依旧失败,那就得考虑是增加肾上腺素用量,还是再上胺碘酮了——肾上腺素每隔三到五分钟就可以再使用一毫克。当然,副作用也是有的。大剂量使用肾上腺素,很容易导致患者复率后马上再次出现室颤或者心动过速。

“第三次除颤,140焦!”曹严华再次除颤,王宝国的心跳似乎短暂恢复了一下窦性心律,但维持时间大概也就几秒钟,监护仪提示患者马上又陷入了室颤的状况中。

“利多卡因,五十毫克静脉推注。”考虑再三,周军还是决定先用利多卡因辅助。原因也很简单——胺碘酮剂量偏大,应用在室颤中需要通过中心静脉导管注入。而王宝国现在进入抢救室还不到五分钟,中心静脉导管还没有埋入。另一方面,急诊室里抢救室颤患者,绝大多数情况下都会使用利多卡因。周军也倾向于在工作中首先使用自己熟悉的药物,而不是根据医学会议中的指南随时更改——除非有明确证据证明之前的方案是错误的。

“第四次除颤,150焦!”曹严华第四次除颤,效果还是很差。孙立恩正想上去接手再做一次胸外按压,却被周军给拦住了。

“让护士上。”周军瞥了一眼孙立恩,眉头抽动了一下提醒道,“你胳膊上有血。”

孙立恩愣了愣,王宝国是室颤又不是有外伤,自己身上怎么可能会沾上血?但周军的表情孙立恩倒是看得真切,他顺着周军的目光往自己的左臂上看了一眼,然后他惊讶的发现,自己的胳膊上看起来鲜血淋漓,好像伤的还挺严重。

“没事,应该是刚才摔了一下磕破了皮。等会处理一下就行了。”孙立恩迅速检查了一下自己的胳膊,不知道是不是因为体内分泌肾上腺素的缘故,他倒是一点都没觉得疼。“我去叫麻醉来埋管吧?”

“用不着。”周军摇了摇头,自己从一旁的柜子里拿了一包埋管器具,“我来就行。”

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